ОБРАЗЕЦ ДОВЕРЕННОСТИ

В КОМПЕТЕНТНЫЕ ОРГАНЫ (страна выбранного маршрута  или СТРАН ШЕНГЕНСКОГО СОГЛАШЕНИЯ*) И РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

от гражданина России
Иванова Иван Ивановича,
зарегистрированного по адресу:
г. Москва, ул. Московская, д.1, кв.1

С О Г Л А С И Е 

Настоящим даю свое согласие на поездку в страны Шенгенского Соглашения, (страна назначения*) моей несовершеннолетней дочери ИВАНОВОЙ НАТАЛЬИ ИВАНОВНЫ, 14 марта 1991 года рождения, в период с 10 апреля 2000 года по 10 мая 2000 года в сопровождении своей матери Ивановой Марины Владиславовны.
Удочерение или задержка ребенка в странах Шенгенского Соглашения, (страна выбранного маршрута *) не предусмотрены.
В соответствии со ст. 22 Федерального закона РФ «О порядке выезда из РФ и въезда в РФ» согласен, чтобы гр. Иванова Марина Владиславовна приняла на себя ответственность за жизнь и здоровье моего ребенка и принимала все неотложные решения по защите прав и законных интересов моего ребенка, в том числе по вопросу медицинского вмешательства, в случае возникновения необходимости, а также подавала любые заявления и получала любые документы, в том числе визу.

Город Москва, десятого марта
	дветысячи третьего года

ИВАНОВ   ИВАН   ИВАНОВИЧ__________________________________________
										Подпись

*  страны Шенгенского Соглашения (страна выбранного маршрута)
  – обязательная фраза.